Що таке Medicare та Medicaid?

Medicare та Medicaid - це дві державні програми, що надають медичні та інші медичні послуги певним особам у Сполучених Штатах. Medicaid - це програма соціального забезпечення або соціального захисту, тоді як Medicare - програма соціального страхування.

Президент Ліндон Б. Джонсон створив Medicare і Medicaid, коли 30 липня 1965 року підписав зміни до Закону про соціальне забезпечення.

Дві програми, які допомагають людям оплачувати своє медичне обслуговування, різні. Центри Medicare та Medicaid Services (CMS), підрозділ Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США (HHS), контролюють і те, і інше.

Дані про Medicaid показують, що станом на листопад 2019 року він обслуговує близько 64,5 мільйонів людей.

За останніми даними, Medicare профінансувала витрати на охорону здоров’я понад 58 мільйонів осіб, які вступили до школи.

Medicaid, Medicare, Програма дитячого медичного страхування (CHIP) та інші субсидії на медичне страхування становили 26% федерального бюджету 2017 року, повідомляє Центр з питань бюджету та політичних пріоритетів.

CMS повідомляє, що близько 90% населення США мали медичну страховку в 2018 році.

За даними перепису населення США у 2017 році, 67,2% людей мають приватне страхування, тоді як 37,7% мають державне охорону здоров’я.

Що таке Medicaid?

Medicaid - це програма, яка перевіряється засобами охорони здоров’я та медичних послуг для домогосподарств з низьким рівнем доходу, які мають мало ресурсів. Особи повинні відповідати певним критеріям, щоб отримати кваліфікацію. Ці критерії різняться залежно від штату.

Федеральні органи влади в першу чергу контролюють Medicaid, але кожен штат відповідає за:

• встановлення стандартів прийнятності
• вирішення типу послуги, суми, тривалості та обсягу
• встановлення тарифу оплати послуг
• адміністрування програми

Щоб отримати більше ресурсів, які допоможуть вам пройти через складний світ медичного страхування, відвідайте наш центр Medicare.

Послуги за програмою Medicaid

Кожна держава приймає остаточні рішення щодо того, що передбачають їхні плани Medicaid. Однак вони повинні відповідати деяким федеральним вимогам, щоб отримувати федеральні відповідні кошти.

Не всі постачальники страхових послуг повинні приймати Medicaid. Користувачі повинні перевірити охоплення перед тим, як отримувати медичну допомогу.

Люди, які не мають приватного медичного страхування, можуть звернутися за допомогою до федерального медичного центру (FQHC). Ці центри забезпечують покриття в ковзних масштабах залежно від доходу людини.

Положення FQHC включають:

• допологовий догляд
• вакцини для дітей
• послуги лікаря
• послуги медсестер для людей віком від 21 року
• послуги з планування сім'ї та витратні матеріали
• послуги сільської лікарні
• домашнє медичне обслуговування для людей, які мають право на кваліфіковані послуги медсестер
• лабораторні та рентгенівські служби
• послуги педіатра та сімейної медичної сестри
• послуги медсестри-акушерки
• Послуги FQHC та амбулаторні послуги
• ранній та періодичний скринінг, діагностика та лікування (EPSDT) для молодших 21 року

Держави можуть також вибрати надання додаткових послуг і все одно отримувати федеральні відповідні кошти.

Найпоширенішими з 34 затверджених додаткових послуг Medicaid є:

• діагностичні послуги
• призначені препарати та протези
• окуліст та окуляри
• послуги медсестер для дітей та дорослих до 21 року
• транспортні послуги
• послуги з реабілітації та фізичної терапії
• догляд за зубами

Право на отримання Medicaid

Кожна держава встановлює свої власні вказівки щодо участі в програмі Medicaid. Програма спрямована на підтримку людей у ​​домогосподарствах з низьким рівнем доходу. Однак інші вимоги до участі в програмі стосуються:

• активів
• вік
• стан вагітності
• статус інвалідності
• громадянство

Щоб штат отримував федеральне фінансування матчів, вони повинні надавати послуги Medicaid особам, які потребують певних категорій.

Наприклад, держава повинна забезпечити покриття деяких осіб, які отримують виплати на утримання доходів, що отримують федеральну допомогу, та подібних груп, які не отримують грошових виплат.

Також федеральний уряд вважає деякі інші групи "категорично нужденними". Люди в цих групах також повинні мати право на Medicaid.

Вони включають:

• Діти до 18 років, дохід домогосподарств яких становить або менше 138% від федерального рівня бідності (FPL).
• Жінки, які вагітні з доходом домогосподарства нижче 138% від FPL.
• Люди, які отримують додатковий дохід від безпеки (SSI).
• Батьки, які отримують дохід, який підпадає під право держави на отримання грошової допомоги.

Держави можуть також вирішити надавати Medicaid охоплення іншим, менш чітко визначеним групам, які поділяють деякі характеристики вищезазначеного.

Ці групи можуть включати:

• Вагітні жінки, діти та батьки отримують дохід, що перевищує обмеження обов'язкового покриття.
• Деякі дорослі та літні люди з низькими доходами та обмеженими ресурсами.
• Люди, які живуть в установі та мають низький дохід.
• Деякі дорослі, які старші, мають втрату зору або іншу інвалідність і дохід нижче FPL.
• Особи без дітей, які мають інвалідність і перебувають поруч з FPL.
• «Медично потребуючі» люди, чиї ресурси перевищують рівень прийнятності, встановлений їхньою державою.

Medicaid не надає медичної допомоги всім людям з низьким рівнем доходу та низькими ресурсами.

Закон про доступну медичну допомогу від 2012 р. Дав штатам можливість розширити охоплення Medicaid. У штатах, які не розширили свої програми, кілька груп ризику не мають права на Medicaid.

До них належать:

• Дорослі старше 21 року, які не мають дітей, вагітні або мають інвалідність.
• Працюючі батьки з доходами нижче 44% від FPL
• Легальні іммігранти протягом перших 5 років життя в США

Хто платить за Medicaid?

Medicaid не платить гроші фізичним особам, а надсилає платежі безпосередньо медичним працівникам.

Держави здійснюють ці платежі відповідно до угоди про плату за послугу або шляхом домовленостей про передоплату, таких як організації, що займаються охороною здоров'я (HMO). Потім федеральний уряд відшкодовує кожному штату процентну частку витрат на Medicaid.

Цей Федеральний відсоток медичної допомоги (FMAP) змінюється щороку і залежить від середнього рівня доходу на душу населення в штаті.

Ставка відшкодування починається з 50% і досягає 77% у 2020 році. Заможніші держави отримують меншу частку, ніж держави, у яких менше грошей.

У штатах, які вирішили розширити охоплення відповідно до Закону про доступну медичну допомогу, більше дорослих та сімей з низьким рівнем доходу мають право на нове положення, що дозволяє зарахувати до 138% FPL. Натомість федеральний уряд покриває всі витрати на розширення протягом перших 3 років і понад 90% витрат, що рухаються вперед.

Що таке Medicare?

Medicare - це федеральна програма медичного страхування, яка фінансує лікарні та медичне обслуговування людей похилого віку в США. Деякі люди з обмеженими можливостями також користуються програмою Medicare.

Програма складається з:

• Частина А та Частина Б для лікарняного та медичного страхування
• Частина C та Частина D, що забезпечують гнучкість та ліки, що відпускаються за рецептом

Medicare Частина A

Medicare Part A, або лікарняне страхування (HI), допомагає оплачувати лікарняні та інші послуги.

У лікарні це включає:

• харчування
• постачання
• тестування
• напів приватний номер

Він також оплачує домашнє медичне обслуговування, таке як:

• фізіотерапія
• трудотерапія
• логопедія

Однак ці терапії повинні проводитись за сумісництвом, і лікар повинен вважати їх медично необхідними.

Частина А також охоплює:

• догляд у кваліфікованому сестринському закладі
• ходунки, інвалідні візки та інше медичне обладнання для людей похилого віку та інвалідів

Податки з заробітної плати покривають витрати, передбачені частиною А, тому, як правило, щомісяця не є обов'язковим сплачувати премію. Той, хто не сплачував податки Medicare принаймні 40 кварталів, повинен буде сплатити премію.

У 2021 році людям, які сплатили податок менше 30 кварталів, доведеться сплатити премію в розмірі 471 долар. Премія в розмірі 259 доларів застосовуватиметься до тих, хто заплатив за 30–39 кварталів.

Medicare Частина B

Medicare Part B, або амбулаторна медична страховка, допомагає оплатити певні послуги.

Ці послуги включають:

• медично необхідні візити до лікаря
• відвідування амбулаторних лікарень
• витрати на медичне обслуговування вдома
• послуги для літніх людей та людей з інвалідністю
• служби профілактичної допомоги

Наприклад, частина В охоплює:

• довговічне медичне обладнання, таке як тростини, ходунки, скутери та інвалідні візки
• лікар та сестринські служби
• щеплення
• переливання крові
• якийсь транспорт швидкої допомоги
• імунодепресивні препарати після трансплантації органів
• хіміотерапія
• певні гормональні методи лікування
• протезні пристрої
• окуляри

Що стосується частини В, люди повинні:

• сплачуйте щомісячну премію, яка в 2021 році складає 148,50 доларів на місяць
• задовольнити річну франшизу в розмірі 203 долари США на рік до того, як Medicare фінансує будь-яке лікування

Премії можуть бути вищими, залежно від доходу людини та поточних виплат із соціального страхування.

Після задоволення франшизи більшості людей, які планують за програмою Medicare, доведеться сплатити 20% витрат, затверджених Medicare, на багато лікарських послуг, лікування амбулаторного терапевта та довговічне медичне обладнання.

Зарахування до частини В є добровільним.

Medicare Частина C

Medicare Part C, також відомий як Medicare Advantage Plans або Medicare + Choice, дозволяє користувачам розробити власний план, який більш відповідає їх медичній ситуації.

Плани частини C містять усе в частинах A та B, але можуть також пропонувати додаткові послуги, такі як стоматологічне лікування, лікування зору або слуху.

Ці плани залучають приватні страхові компанії для забезпечення певного покриття. Однак деталі кожного плану залежатимуть від програми та від прийнятності конкретної особи.

Деякі плани переваг об'єднуються з HMO або організаціями, що надають перевагу постачальникам (PPO), для надання профілактичних медичних послуг або спеціалізованих послуг. Інші плани зосереджені на людях з особливими потребами, таких як особи, які страждають на діабет.

Medicare Частина D

Цей план ліків, що відпускаються за рецептом, був пізніше доданий у 2006 році. Кілька приватних страхових компаній керують частиною D.

Ці компанії пропонують плани, які відрізняються за вартістю та охоплюють різні списки ліків.

Щоб взяти участь у Частині D, особа повинна сплатити додатковий збір, який називається щомісячною сумою коригування, пов’язаною з доходом Частини D. Плата залежить від доходу людини.

Багато перевірок соціального страхування віднімають премію. Натомість інші отримуватимуть рахунок безпосередньо від Medicare.

Послуги, які Medicare не надає

Якщо Medicare не покриває медичних витрат або послуг, людина може захотіти скласти план Medigap для додаткового покриття.

Приватні компанії також пропонують плани Medigap. Залежно від індивідуального плану, Medigap може охоплювати:

• доплати
• співстрахування
• франшизи
• догляд за межами США

Якщо особа має політику Medigap, Medicare спочатку сплачує належну їй частину. Після цього Medigap заплатить решту.

Щоб мати політику Medigap, людина повинна мати як частини Medicare A, так і B та сплачувати щомісячну премію.

Політика Medigap не поширюється на ліки, що відпускаються за рецептом, що охоплює план Частини D.

Хто має право на Medicare?

Щоб отримати право на Medicare, особа повинна мати одне з наступного:

• вік старше 65 років
• вік до 65 років і проживання з інвалідністю
• будь-який вік із кінцевою стадією захворювання нирок або постійною нирковою недостатністю, що потребує діалізу або трансплантації

Вони також повинні бути:

• громадянин США або постійний законний резидент протягом 5 років безперервно
• мають право на отримання пільг із соціального страхування з виплатою щонайменше 10 років

Подвійна придатність

Деякі люди мають право як на Medicaid, так і на Medicare.

В даний час 12 мільйонів людей мають обидва типи захисту, у тому числі 7,2 мільйона людей похилого віку з низьким рівнем доходу та 4,8 мільйона людей, які живуть з інвалідністю. На це припадає понад 15% людей, які мають участь у програмі Medicaid.

Положення різняться залежно від штату США, де проживає людина.

Хто платить за Medicare?

Більша частина фінансування Medicare надходить від:

• податки з заробітної плати згідно із Федеральним законом про внески у страхування (FICA)
• Закон про внески на самозайнятість (SECA)

Як правило, працівник сплачує половину цього податку, а роботодавець - іншу половину. Ці гроші надходять у цільовий фонд, який уряд використовує для відшкодування витрат лікарям, лікарням та приватним страховим компаніям.

Додаткове фінансування послуг Medicare надходить із премій, франшиз, співстрахування та доплат.